以醫(yī)�；鹱鞲軛U撬動“看病貴”難題——全國DRG付費方式改革的“邯鄲樣本”
醫(yī)生每開一個檢查和處方，都是醫(yī)院的一份收入？
“以前是這樣，但以后，DRG付費方式將成為更有力的指揮棒，倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和管理理念。如果醫(yī)院過度治療，成本得醫(yī)院自己負擔(dān)。只有少花錢、治好病，醫(yī)院和患者才能雙受益。”
11月9日，河北省推進醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)場培訓(xùn)會在邯鄲召開；11月11日，國家醫(yī)療保障局主辦的DRG付費國家試點城市支付改革論壇在武漢市舉行。兩次會議上，邯鄲市作為全國率先上線DRG支付管理平臺的國家醫(yī)保支付方式改革試點工作城市，介紹的工作經(jīng)驗和運行成效令人眼前一亮：
“DRG平臺運行一個季度以來，4家試點醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)總費用環(huán)比下降7.30％，醫(yī)�；鹬Ц犊傤~環(huán)比下降7.40％，群眾看病負擔(dān)進一步減輕；醫(yī)技費用占比環(huán)比下降1.2％，在一定程度上反映了‘大檢查’‘重復(fù)檢查’等不合理診療行為逐步減少……”
以醫(yī)�；鹱鞲軛U撬動“看病貴”難題的“邯鄲經(jīng)驗”，得到與會專家們的好評。探索DRG付費方式改革的“邯鄲經(jīng)驗”已走向全省、全國，為深入推動醫(yī)保支付方式改革工作貢獻了邯鄲力量。
何為DRG付費方式改革？
DRG全稱是“按疾病診斷相關(guān)分組”，根據(jù)住院患者的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及合并癥、年齡等因素，將患者分為多個疾病診斷相關(guān)組。所謂DRG付費，簡單講就是將每個病例按照治療方式近似、資源消耗相近的原則歸入一個病組，再給每個病組設(shè)定一個付費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保按照這個預(yù)定額標(biāo)準(zhǔn)付費。如果醫(yī)院用低于標(biāo)準(zhǔn)的價格把病看好了，結(jié)余部分就是醫(yī)院的利潤；如果沒能控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，超支部分由醫(yī)院自己負擔(dān)。
“DRG付費針對的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算，目的是規(guī)范醫(yī)生診療，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)�；鹗褂眯��！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負責(zé)同志介紹，實施DRG付費后，改變以往按項目付費的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費，將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀�，促使醫(yī)生自覺規(guī)范醫(yī)療行為，改變以往開大處方、使用貴重藥品耗材和無指征開具大型檢查等不合理診療行為。
醫(yī)保支付方式改革是國家醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。2019年5月，全國確定30個DRG付費國家試點城市，邯鄲是河北省唯一試點。
邯鄲市委、市政府對這項工作高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，市醫(yī)保局積極擔(dān)當(dāng)，勇于探索，深入推動DRG付費方式改革工作，堅持走好“試點路”，當(dāng)好“實驗田”。2019年，以市政府名義印發(fā)《邯鄲市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作方案》；2020年初，國家醫(yī)保局辦公室《關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點進度情況的通報》印發(fā)，邯鄲市被國家醫(yī)保局評為進度優(yōu)秀市；2020年7月1日，DRG支付管理平臺在邯鄲市中心醫(yī)院等4家三甲醫(yī)院正式上線運行，初步形成了DRG付費方式改革的“邯鄲經(jīng)驗”，得到了國家醫(yī)保局的充分認可。
DRG付費改革的“邯鄲之路”
“我們堅持改革創(chuàng)新總基調(diào)和惠民利醫(yī)工作導(dǎo)向，在DRG付費改革試點工作中，以改革之策破解難題，以改革之舉化解困惑，用創(chuàng)新的思路提升效能，走出了邯鄲的DRG付費改革之路�！焙愂嗅t(yī)保局相關(guān)負責(zé)同志這樣介紹。
邯鄲市醫(yī)保局精鋪細墊，以“不偏不虛”為導(dǎo)向，確定DRG付費改革路徑的頂層設(shè)計。堅持醫(yī)保主導(dǎo)、專家支撐、博采眾長，確保方向“不偏”。經(jīng)過前期深入調(diào)研，在與國內(nèi)十幾家DRG技術(shù)支持團隊溝通后，確定了DRG付費改革工作由醫(yī)保自己主導(dǎo)，并制定與邯鄲實際相適應(yīng)的工作推進方案。與此同時，建立咨詢、質(zhì)量控制、病案編碼、信息化平臺建設(shè)、權(quán)重與費率測算調(diào)整等五個專家團隊，并與國家醫(yī)保局DRG專家團隊中30余名專家進行對接，作為邯鄲市專家咨詢團隊，負責(zé)指導(dǎo)邯鄲市試點工作。
提高醫(yī)保患者病案質(zhì)量是推進DRG付費改革的重中之重。醫(yī)保部門完成了全市二級及以上公立綜合醫(yī)療機構(gòu)既往三年的歷史病案數(shù)據(jù)的采集、清洗、入庫和分組，并形成報告；確定了124人的全市醫(yī)保編碼員團隊和16人的質(zhì)控團隊，培養(yǎng)了一支本地編碼員隊伍；組織4家三甲醫(yī)院每周開展一次病案質(zhì)量互查，提升了病案管理質(zhì)量。
“推進DRG付費改革，光有了DRG分組還不夠，還需確定各組的權(quán)重費率，而這需要由醫(yī)保部門和醫(yī)院方談判取得。”今年5月8日，邯鄲市在全國DRG付費方式改革試點城市中率先啟動DRG權(quán)重費率談判工作。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合邯鄲市三年歷史數(shù)據(jù)測算，得到DRG基礎(chǔ)權(quán)重表。以此為依托，市醫(yī)保局搭建談判平臺，本地臨床專家自行博弈，組織開展邯鄲市2020年DRG總權(quán)重、支付導(dǎo)向及各DRG組權(quán)重的首次談判，涉及22個疾病大類、140余名臨床專家，對322個組權(quán)重作出了調(diào)整。其中，內(nèi)科組總權(quán)重下調(diào)2.14％，外科組與操作組總權(quán)重分別上調(diào)了2.46％與0.25％；伴有重要合并癥與伴隨病的病組總權(quán)重上調(diào)11％，不伴有合并癥與伴隨病的輕癥病組總權(quán)重下調(diào)6％。
7月1日零時，邯鄲市DRG支付管理平臺如期正式上線運行，實現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)算清單的標(biāo)準(zhǔn)落地。
對醫(yī)院是一場徹底的革命
“DRG付費針對的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算，患者可能初期的感覺并不明顯，但對醫(yī)院來說，是一場徹底的革命。”市第一醫(yī)院黨委書記劉吉祥說。
“在DRG這種打包預(yù)付費方式下，患者使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段�！眲⒓榻榻B，DRG實施后，醫(yī)院的醫(yī)療收入不再是簡單的收費。這就使得醫(yī)療機構(gòu)自己主動去進行變革、進行管理，降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資金，也讓患者減輕醫(yī)療負擔(dān)，實現(xiàn)了患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方共贏。
“DRG是一個更有力的指揮棒，倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和管理理念。”市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長王偉解釋，在這種模式下，一些可有可無的檢查就不做了，5天能出院的就不會拖到7天，價格昂貴的進口藥就會用療效一致的國產(chǎn)藥代替。
邯鄲市DRG付費管理平臺首季運營數(shù)據(jù)顯示，控費提效作用初現(xiàn)。2020年7-9月，4家試點醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)總費用為8.26億元，較4-6月總費用降低0.71億元，降幅8.60％，較去年同期總費用降低0.60億元，降幅7.30％；2020年7-9月醫(yī)保基金支付總額為4.87億元，較4-6月減少0.42億元，降幅8.60％，較去年同期減少0.36億元，降幅7.40％；群眾看病負擔(dān)進一步減輕，醫(yī)保基金使用效能進一步提升。
醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)也逐步改善。通過首季運行數(shù)據(jù)分析，醫(yī)療費用最大的結(jié)構(gòu)性變化體現(xiàn)在醫(yī)技費用占比的下降，較4-6月份下降1.0％，較去年同期下降1.2％。在一定程度上反映了醫(yī)療機構(gòu)在DRG支付改革背景下，正在積極轉(zhuǎn)變診療理念，采取措施減少“大檢查”“重復(fù)檢查”等浪費醫(yī)�；稹⒃黾踊颊哓摀�(dān)的不合理診療行為。
“這種付費模式下，醫(yī)院在管理上應(yīng)遵循‘四合理’原則，即合理用藥、合理治療、合理檢查、合理收費�！眲⒓檎f，醫(yī)生要以如何看好病為己任，用最少的時間、最少的錢，讓患者以最少的痛苦，達到最好的治療效果，真正使醫(yī)療行為回歸到社會公益性上來。
讓“邯鄲之路”行穩(wěn)致遠
“從首季運行情況看，邯鄲市DRG支付方案基本合理�！蓖鮽ソ榻B，按國家醫(yī)保局CHS-DRG標(biāo)準(zhǔn)及1.0版本細分組方案，對邯鄲市7-9月上傳病例及過往歷史數(shù)據(jù)進行分組，計算出按DRG模擬支付結(jié)果。從數(shù)據(jù)看出，隨著結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)提升，按DRG支付與按項目支付的偏差值較小（偏差-1.99％）。模擬支付結(jié)果與現(xiàn)行支付方案比較接近，體現(xiàn)了前期DRG籌備、測算工作的科學(xué)、精準(zhǔn)和到位。
輕癥下沉初露端倪。7-9月，4家試點醫(yī)院的住院月結(jié)算人次為50526例，較4-6月減少3256例，其中輕癥患者減少約2300人次，較去年同期輕癥患者減少約1200人次。王偉解釋說：“按病組付費形成的成本控制效應(yīng)，使得醫(yī)療機構(gòu)主動將輕癥患者向基層下沉，體現(xiàn)了DRG支付方式改革在促進合理分級診療制度落實上發(fā)揮的積極作用�！�
邯鄲市還以探索實踐過程中的成功經(jīng)驗為標(biāo)尺，建立多層次多角度溝通協(xié)調(diào)機制、醫(yī)療機構(gòu)績效管理協(xié)調(diào)機制、高效合理格式化權(quán)重談判機制等DRG付費改革的良性機制。權(quán)重談判機制的形成，更是有效避免了“外行指揮內(nèi)行”的問題，在確保談判結(jié)果科學(xué)準(zhǔn)確的同時，提升了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者的被尊重感和參與度。
市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)同志表示，邯鄲DRG付費方式改革之路才剛剛展開，距上級的要求、人民群眾的期盼還存在差距。醫(yī)保部門將借鑒經(jīng)驗、取長補短，努力使DRG付費改革的“邯鄲之路”行穩(wěn)致遠。下一步，邯鄲市還將建設(shè)DRG基金監(jiān)管體系、DRG仲裁機制，成立DRG仲裁工作專家組，探索推進醫(yī)療機構(gòu)績效評價和薪酬制度改革等，推動邯鄲DRG付費方式改革向縱深發(fā)展。（記者張君武 福臣）
來源：邯鄲日報相關(guān)新聞：
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